46. Қордың шығындарына қатысты мәліметтер қаншалықты ашық жарияланады?
Жаңа үлгіде қаржыны жинау мен бөлудің ашық жүйесі қарастырылған. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры қызметінің ашықтығы төмендегі тетіктер негізінде қамтамасыз етілмек: түсетін жарна мен қаржыға жүйелі түрде мониторинг жүргізу; көрсетілген медициналық қызмет түрлеріне жүйелі түрде мониторинг жүргізу; уәкілетті органдарға (Денсаулық сақтау министрлігі, Қаржы министрлігі, Үкімет, Есеп комитеті) қаржының жұмсалуына қатысты есеп беру; жұртшылыққа арналған жыл сайынғы есеп (қысқа нұсқасы газеттерде, толық нұсқасы вебсайт пен БАҚ жарияланады);Қордың вебсайтын жүргізу және оның қызметіне қатысты стратегиялық құжаттарды жариялау (5 жылға арналған даму стратегиясы, қысқа мерзімдік даму жоспары, жылдық жоспар) және қаржылық есеп.
47. Сақтандыруды (карточканы) дәрігерге барған сайын алып бару керек пе, әлде, жеке куәлік жеткілікті ме?
Мұнда ерікті медициналық сақтандырудағы сияқты полистер мен келісімшарттар болмайды. Міндетті медициналық сақтандыру жүйесіне жарна төлейтін азаматтың мәртебесін анықтау үшін және дәрігерлік көмек алу үшін оның жеке сәйкестендіру нөмірі (ЖСН) болса жеткілікті.
48. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың енгізілуі азаматтардан төлем талап ету арқылы сыбайлас жемқорлықтың артуына әсер етпей ме?
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесін енгізудегі мақсаттың бірі –халықтың медициналық көмекке жұмсайтын жеке шығындарын қысқарту болып табылады. Сақтандырылған азамат міндетті сақтандыру шеңберінде ұсынылған пакет үшін қосымша ақы төлемейді. Жұмыскерлердің, жұмыс берушінің немесе мемлекеттің азаматтар үшін төлеген жарналары Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Ұлттық банктегі есеп-шотына аударылады. Қор нақты клиниканың белгілі бір азаматқа көрсеткен қызметінің ақысын көмек көлемі мен сапасы құжат арқылы расталғаннан кейін барып аударады. Естеріңізге сала кетейік, Қор міндетті әлеуметтік сақтандыру шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтер үшін төлемді 2018 жылдың 1қаңтарынан бастап аударады. Сақтандырылған азаматтар жүйе шеңберінде қарастырылған медициналық көмектің барлық түрлерін сол кезден бастап ала бастайды.
49. Жақында әкеме есту аппаратын сатып алдық. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде азаматтардың өздері сатып алған техникалық құралдардың ақысы қалай өтелмек?
Азаматтардың өз бетінше сатып алған техникалық құралдарына кеткен шығындар Қор тарапынан өтелмейді.
50. Міндетті медициналық сақтандыру пакетіне стоматологиялық қызмет түрлері кіре ме?
Қазіргі таңда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілетін қызметтер тізіміне стоматология қызметі кірмейді.
Болашақта көрсетілетін қызметтер тізімі кеңейтілген жағдайда міндетті медициналық сақтандыру пакетіне стоматологиялық процедураларды енгізу мүмкіндігі қарастырылатын болады.
51. Егер дәрігер белгілі бір дәрілерді стационарда болмауына байланысты басқа жерден сатып алуды ұсынса Қор дәріге кеткен ақшаны қайтара ма?
Дәрігерлер бұл туралы пациентке мәлімет беруге міндетті ме?
Талап бойынша, Қормен келісімшарт бекітетін медицина ұйымының материалдық (дәрі-дәрмек, тамақ т.б.) және еңбек ресурстары жеткілікті деңгейде болуы тиіс. Сақтандырылған азамат стационарда жатып ем қабылдаған жағдайда ем-дом ақысы Қор тарапынан толық өтеледі.
Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесінде стационарлық және стационарды алмастыратын көмек көрсетілген кезде дәрі-дәрмекпен қамту көзделген. Бұл денсаулық сақтау ұйымы жетекшісі бекіткен дәрілік формулярға сай жүзеге асырылады.
52. Зейнетке шықса да жұмыс істеп жүрген зейнеткерлер де бар медициналық сақтандыру қорына жарна төлей ме?
Жоқ, зейнеткерлер үшін жарнаны мемлекет төлейді.
Жұмыс беруші қарамағындағы зейнет жасындағы жұмыскер үшін жарна төлеуден босатылады.
53. Соңғы 3 жылда бірде-бір рет медициналық көмекке жүгінбеген адамның төлеген жарналары жинақтала ма? Және оны басқа мақсаттарға жұмсау үшін алуға бола ма?
Жоқ, медициналық сақтандыру жүйесі жалпыға ортақ болғандықтан ақша жинақталмайды. Ол барлық қатысушылардың қажетіне қарай жұмсалады. Біреу дәрігерге жылдап қаралмағанымен, енді біреуге бағасы қымбат ота жасау қажет болуы мүмкін. Ортақ жауапкершілікке негізделген міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде жинақталған қаржы елдің ортақ игілігіне жаратылады.
54. МӘМС шеңберінде жасанды ұрықтандыру (ЭКО) процедурасын жасай ала ма?
Бұл процедура Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті шеңберінде көрсетілетін қызметтер тізіміне кіреді. Сондықтан оны белгіленген тәртіп бойынша, дәрігерлердің көрсетіліміне қарай жасатуға болады.
55. Мысалы, жол апатына түскен адамға шұғыл көмек көрсету үшін оның медициналық сақтандыру жүйесіне қатысатын-қатыспайтынын анықтау қажет пе?
Оны анықтаудың қажеті жоқ. Себебі, шұғыл көмек азаматтарға Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жарнасын төлеген-төлемегеніне қарамай көрсетіле береді.
56. Менің жұмыскерлерім қымбат тұратын медициналық көмек ала алады ма?
Ия, әрине. Әлеуметтік медициналық сақтандыру Сіздің жұмыскерлеріңізге жұмыс беруші мен жұмыскерлер бірігіп жүргізген төлемдер көлемінен құны айтарлықтай артық, жоғары мамандандырылған медициналық көмек алуға мүмкіндік береді.
Мысалы, Қорға жылына 240 мың теңге сомасына аударымдар жасалса, егер құны 1 млн. теңге тұратын жүрек операциясына ақы төлену керек болса, онда Сіздің жұмыскеріңіз Медициналық сақтандыру қорының қаражаты есебінен аударылатын төлеммен қоса, дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету және оңалтуды қолдау көмектерін ала алады.
МӘМС жүйесінің ортақ және әділ қағидаттары, тапқан табыстан жүйелі түрде жарна аударып, жарналардың мөлшеріне қарамастан қажетті медициналық көмек алуды қарастырады.
57. Жұмыс беруші өзінің МӘМС-ға аударған жарналарын бақылай алады ма?
Сұраным бойынша Қор, Сіздің жұмыскерлеріңіздің мәртебесі (сақтандырылған немесе сақтандырылмаған) және сұрау салынған кезеңге енгізілген қаражат сомасы туралы ақпаратты ұсына алады.
Бұдан басқа, жұмыс беруші Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының қызметін қоғамдық бақылауға қатыса алады:
- Қордың Қоғамдық кеңесінің мүшесі болса – қызметтің айқындылығын қамтамасыз етуге;
- Кәсіби қауымдастық мүшесі болса – стандарттарды қарауға және тарифтерді бекітуге қатыса алады.
58. Тұрақты табысы жоқ маусымдық қызметкерлер МӘМСҚ-на қалай аударымдар жасайды?
Маусымдық жұмысшылар үшін жарнаны табысы бар кезінде оның жұмыс берушісі төлейді, табысы жоқ кезеңде ол өз бетінше екінші деңгейдегі банктер арқылы Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына 1 төменгі айлық жалақының 5%-ы мөлшерінде жарна аудара алады.
59. Мен жұмыс беруші ретінде өз қызметкерлеріме медициналық ұйымды таңдай аламын ба?
Жоқ, таңдай алмайсыз. МӘМС кезінде медициналық қызметтерді алу үшін жұмыскер медициналық ұйымды өзі таңдайды.
Жұмыс беруші ерікті медициналық сақтандыру кезінде ғана медициналық ұйымдарды таңдай алады.
60. Менің жұмыскерлеріме ерікті сақтандыру есебінен жеке медициналық компания қызмет көрсетеді. Ендеше МӘМС-на жарна төлеудің керегі не?
Жұмыс беруші өз жұмыскерлерін ерікті медициналық сақтандыру үшін (ЕМС) келісімшарт жасайды, ол жұмыс беруші аударымдарының сомасы шегінде медициналық көмектің белгілі бір көлемін алуды көздейді. Бұдан артық ерікті медициналық сақтандыру шеңберінде медициналық көмек көрсетілмейді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру көрсетілетін медициналық көмектің көлемі мен сомасын шектемейді.
Сонымен қатар, жұмыс берушінің таңдауы және жұмыскердің келісімі бойынша, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне кірмейтін медициналық қызметтердің тізбесі ерікті медициналық сақтандыру шартында аталуы мүмкін. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне кірмейтін жекелеген медициналық қызметтер түрі ерікті медициналық сақтандыру арқылы төленуі мүмкін, мысалы: ересектерге арналған стоматология, зиянды өндірістердің жұмысшыларына арналған міндетті мерзімдік медициналық тексерулер, санаторийлік-курорттық ем, косметология және т.б.
Одан басқа, ерікті медициналық сақтандыруда жекеменшік емханалар тарапынан көрсетілген қызметтерге бағасы өте жоғары шоттармен есептесу қаупі бар, ол жұмыс берушілер үшін ақталмаған шығындар. Сондай-ақ ерікті медициналық сақтандыруда тапсырыс берушіде (қазіргі жағдайда – жұмыс берушіде) жеткізуші көрсететін медициналық көмектің сапасын бақылау тетігі, мүмкіндігі жоқ. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде Қор медициналық көмектің сапасын бақылауды қамтамасыз етеді, сақтандырылған азаматтардың құқықтары мен мүдделерін қорғайды.
61. Жұмыс берушілер, салықтардан қашып, жұмыскерлер санын жасырмайды ма?
Өкінішке қарай, табысты және «көлеңкелі» жалақыны жасыру қаупі, салықтан құтылу тәсілі ретінде кез келген экономикада бар. Бұл мәселені шешу үшін фискалдық органдар тарапынан түрлі күресу әдістері қолданылады.
Біріншіден, жұмыскер медициналық ұйымға электрондық жүйе арқылы жүгінген кезде жұмыс берушінің (2017 жылдан бастап) және жұмыскердің өзінің (2019 жылдан бастап) салымдары, жұмыс беруші тарапынан қаншалықты уақытылы аударылғаны салыстырылады. Осылайша жұмыскер жұмыс берушіден аударылған түсімдерді бақылай алады.
Екіншіден, салық қызметі органдары Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна аудару туралы декларация қабылдайды, соның негізінде қарыздарды бақылау және өндіріп алу жүзеге асырылады.
Бүгінгі таңда біздің экономикамызда жұмыспен қамту көрсеткішінің едәуір өскендігі байқалады. Отандық кәсіпорындарда 6,5 млн.-нан астам жалдамалы жұмыскерлер еңбек етуде, ай сайын жұмыс берушілер Бірыңғай жинақтаушы зейнетақы қорына 53 млрд. теңге және өз жұмыскерлерінің пайдасына МӘМС қорына 23 млрд. теңге аударады. Белсенді емес тұрғындар үшін міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна төлеу міндеттемесін мемлекет өз мойнына алатынын атап өткен жөн. Осының барлығы, жалпы, енгізіліп отырған медициналық сақтандыру жүйесінің тұрақты қызмет етуінің алғышарттарын қалыптастырады.
62. Жұмыскерлер жыл бойы медициналық ұйымдарға жүгінбесе, онда жұмыс берушілер аударған жарнаны қайтару қарастырыла ма?
Жоқ, қарастырылмайды. Жұмыскерлері жыл бойы медициналық ұйымдарға жүгінбеген жұмыс берушілердің төленген жарналары қайтарылмайды. Бұл әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің барлық қатысушыларының ортақтастығына және теңдігіне, яғни негізгі қағидаттарына қайшы келеді. Төленген қаражаттар, осы кезеңде медициналық қызметтерге жүгінген басқа қолданушыларға медициналық көмекті төлеуге жұмсалады.
63. Біздің кәсіпорында жеке ведомстволық медициналық-санитариялық бөлім бар, онда біз кәсіпорын есебінен ем аламыз. Онда не үшін біз тағы МӘСҚ-ға жарналар төлейміз?
Қолданыстағы «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңға сәйкес қорға аударымдар мен жарналарды енгізу барлығына міндетті болып табылады және Сіз оны Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына уақытылы төлеуге тиіссіз. Сіздің медициналық-санитариялық бөлімге қатысты айта кетсек, басқа медициналық ұйымдар секілді ол да, Қор өткізетін амбулаториялық-емханалық және стационарлық көмек көрсетуге арналған конкурстарға қатысуға, қосымша ақша табуға құқылы.
Медицина саласы қызметкерлерінің сұрақтары
64. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істемек?
Жұмыскер, жұмыс беруші, жеке кәсіпкер және мемлекет төлеген жарналар мен аударымдар Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Ұлттық банктегі есеп-шотына түседі.
Қорға түсетін аударымдарды бақылау қызметі Мемлекеттік кіріс департаментіне жүктеледі, ал, атауландырылған есепті «Азаматтарға арналған үкімет» мемлекеттік корпорациясы жүргізеді.
Қор медициналық қызмет түрлерін сатып алатын бірыңғай стратегиялық нысан рөлін атқарады. Медициналық қызметтер конкурс негізінде сатып алынады. Конкурс екі кезең бойынша өтеді.
Бірінші кезеңде медициналық ұйымның ресурстық жабдықталу деңгейінің (орналасқан ғимараты, медтехника, кадрлары) минималды мемлекеттік стандарттарға сәйкестігі тексеріледі.
Ресурсы оң баға алған мекеме екінші кезеңге өтеді. Конкурстың екінші кезеңінде медұйымның көрсететін қызмет көлемі, қызмет құны мен сапасы белгіленген талаптар бойынша бағаланады.
Осылайша, медициналық қызмет көрсету мүмкіндігіне тек қана ең үздік, ресурстық жабдықталу деңгейі жоғары әрі тәжірибелі де білікті мамандары бар мемлекеттік және жеке-меншік клиникалар ғана ие болмақ.
65. Жұмыскерлер өздерінің сақтандырылған азамат ретіндегі мәртебесін қалай анықтайды?
Барлық медицина ұйымдарына ҚР Сақтандырылған азаматтарының бірыңғай регистріне кіру мүмкіндігі беріледі.
Азамат медициналық көмекке жүгіну үшін жеке сәйкестендіру нөмірін (ЖСН) енгізіп, сақтандырылған азамат ретіндегі мәртебесін анықтай алады.
Егер аударымдар мен жарналар Қорға дер кезінде түсіп тұрған болса, ол міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі шеңберінде көрсетілетін барлық медициналық көмек түрлерін пайдалана алады. Егер жарна төленбеген болса, оған мемлекет тарапынан кепілдендірілген тегін медициналық көмек көлемі шеңберінде ғана қызмет көрсетіледі.
66. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің енгізілуі денсаулық сақтау ұйымдарына не береді?
Олар біріншіден, көрсетілген қызметіне қарай лайықты деңгейде қаржы алады;
Екіншіден, медперсоналдың жалақысын көтеруге және жұмыс нәтижесіне қарай еңбекақы тағайындау жүйесін енгізуге мүмкіндік алады;
Үшіншіден, тарифке енгізілетін амортизациялық төлемдер есебінен медициналық техниканы жаңартуға мүмкіндік алады.
Бір сөзбен, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне шоғырландырылған қаржы денсаулық сақтау саласының сапасын жақсартуға бағытталады.
67. Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесінде медицина ұйымдары қалай қызмет көрсетеді?
Қор кепілдендірілген конкурс жариялап, тегін медициналық көмек көлемі (КТМКК) мен Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтерді мемлекеттік және жеке меншік клиникалардан сатып алады.
Конкурс 2 кезең бойынша өтеді.
Бірінші кезеңде медицина ұйымдары өзіне қатысты техникалық-экономикалық және медициналық мәліметтерді Жеткізушілердің бірыңғай реестріне (тізіліміне) енгізеді.
Қор осы мәліметтерді негізге ала отырып, олардың белгіленген минималды стандарттарға сәйкестігін тексереді.
Қорытынды нәтижесі дұрыс болған жағдайда медицина ұйымы конкурстың екінші кезеңіне өтеді.
Екінші кезеңде Қор өткен жылдарда көрсетілген қызметтердің көлемін, олардың құны мен сапасын бағалайды (белгіленген талаптар бойынша).
Егер медицина ұйымының ресурстық жабдықталу деңгейі белгіленген минималды стандарттарға, ал, көрсететін қызметі сапа талаптарына сай келетін болса, аталған клиника (ұйым, мекеме) қызмет түрлерін әлеуетті жеткізуші болып таңдалады.
Міндетті әлеуметтік сақтандыру шеңберіндегі медициналық көмек тұтынушыларға денсаулық сақтау субъектісі мен Қор арасында (медициналық қызметтерді сатып алу жөнінде) бекітілген келісімшарт негізінде көрсетіледі.
68. Міндетті әлеуметтік сақтандыру жағдайында қандай медициналық қызмет түрлері көрсетіледі?
Алдағы уақытта медициналық қызметтердің екі пакеті болады.
Біріншісі – еліміздің барлық азаматтарына мемлекет тарапынан кепілдендірілген тегін медициналық көмек (КТМКК). Оған мынадай қызметтер кіреді:
• Әлеуметтік маңызы бар сырқаттарды емдеу
• Екпе егу
• Жедел жәрдем
• Санитарлық авиация
• 2020 жылдың 1-қаңтарына дейін – емханалық-амбулаторлық және шұғыл стационарлық көмек
Екінші пакет – Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтер пакеті. Сақтандырылған азаматтарға арналған бұл пакетке мынадай қызмет түрлері кіреді:
• Емханалық-амбулаторлық көмек:
- дәрігердің қабылдауы және консультация
- профилактика
- диагностика
- емдеу
• Стационарды алмастыратын көмек
• Стационарлық көмек:
- емдеу және оңалту
- паллиативті көмек және медбике күтімі
• Жоғары технологиялық қызметтер
• Дәрі-дәрмектің кейбір түрлерімен қамтамасыз ету