(1-64 – тұрғындарға арналған,
65-100 – медициналық қызметкерлерге арналған)
ҚР-да міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды енгізу бойынша
100 СҰРАҚ ЖӘНЕ ЖАУАП
Тұрғындар сұрақтары
1. Ел азаматы ретінде, мағанМӘМС енгізілгені қаншалықты тиімді?
Біріншіден, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру арқылы Қазақстан аумағында Сіз өзіңіз таңдаған кез келген емханадан медициналық көмек ала аласыз. Бұл жағдайда, емхананың шығындарын толығыменҚор өтейді;
Екіншіден, тегін медициналық көмектіңкепілдендірілген көлемі және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеттері шеңберінде қарастырылған медициналық көмекке жұмсалатын қосымша төлемдердің барлық түрінен босатыласыз;
Үшіншіден, Сізге медициналық ұйымдарда көрсетілген қызметтерге, Сіздің пайдаңызға Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына аударылған жарналар туралы ай сайын ақпарат алуға мүмкіндігіңіз бар;
Төртіншіден, сапасыз қызмет көрсетілген немесе міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға қатысушы ретінде құқықтарыңыз бұзылған жағдайда Қор сақтандырылған азаматтардыңқұқықтары мен мүдделерін қорғайды.
Бесіншіден, МӘМС жүйесін енгізу көрсетілетін медициналық көмектің сапасын жақсартуға мүмкіндік береді.
2. 1996-1998 жылдарда құрылған Міндетті сақтандыру қоры жұмысының қалай аяқталғаны бәрімізге мәлім. Сондай жағдай бұл жолы да қайталанбасына кім кепілдік береді?
Қоғамда жүзеге асырылатын кез келген өзгерістердің дұрыс жақтарымен қатар, теріс жақтары да болады. Осы жағынан алып қарағанда, 1996-1998 жылдардағы сақтандыру медицинасын құру тәжірибесін, жасалған жұмыстарды сын көзбен ғана қабылдап, түбегейлі теріске шығаруға болмас, оның дұрыс жақтары да болды.
Бұл реформаның ең басты нәтижесі - экономикадан қосымша қаражат тарту арқылы денсаулық сақтау жүйесі объектілерінің желісінжәне медициналық көмектің ел тұрғындарына қолжетімділігін сақтап қалу.
Мысалы, осындай мамандандырылған бағдарламаның болмауы мектепке дейінгі мекемелердің жеке қолға өтіп кетуіне әкеп соқты, оның салдары осы күнге дейін сезіледі.
Бұдан басқа, 90-жылдардағы экономикалық дағдарысты ағымдағы жағдаймен салыстыруға болмайды. 20 жыл бұрын көптеген кәсіпорындар күрделі қаржылық қиыншылықтарға тап болғаны бәріміздің есімізде, сол кезеңдерде кәсіпорындардың басым көпшілігі банкротқа ұшырады, еңбекақы бойынша қарыздары көбейді. Елде жаппай жалақы төленбеуіне, оның ішінде Медициналық сақтандыру қорына төлем жүргізілмеуіне негізіненэкономикалық дағдарыс себеп болды.
Экономикалық белсенді емес тұрғындар үшін тұрақты аударымдарды қамтамасыз етуге тартылған жергілікті атқарушы органдардың да қиын жағдайға тап болуы,Қордың жағдайынтіптікүрделендіре түсті.
Бүгінгі таңда біз экономикада жұмыспен қамту көрсеткішінің айтарлықтайөскендігін байқап отырмыз. Отандық кәсіпорындарда 6,5 млн.-нан астам жалдамалы жұмыскерлер еңбек етуде, ай сайын жұмыс берушілер Бірыңғай жинақтаушы зейнетақы қорына 53 млрд. теңге және өз жұмыскерлерінің пайдасына Әлеуметтік сақтандыру қорына 23 млрд. теңге аударады. Экономикалық тұрғыдан белсенді емес тұрғындар үшін Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарналар төлеу бойынша міндеттемелерді мемлекет өз мойнына алатынын атап өткен жөн.
МӘМС-дың қазіргізаманғы жүйесін құру кезінде бұрынғы қателіктер ескерілді.
Біріншіден, айтып өткеніміздей, қазір экономикалық жағдай біршама жақсарды, жұмыс істейтін азаматтардың жалпы саны жұмыс істемейтіндер көрсеткішінен басым. ҚР Ұлттық экономика министрлігінің Статистика жөніндегі комитетінің деректері бойынша, жұмыс істемейтін азаматтардың үлесі тұрғындардың жалпы санының 2,5%-ын ғана құрайды.
Екіншіден, Қордың қызметін бақылау механизмдері құрылды:
-Қордың жалғыз Акционері ҚР Үкіметі болып табылады,
-корпоративтік басқару енгізілді,
-Директорлар Кеңесінің құрамына танымал саясаткерлер мен қоғам қайраткерлері кірді,
-Парламенттің, Үкіметтік емес ұйымдардың, «Атамекен» ҰКП өкілдері кірген Қоғамдық Кеңес құрылды,
-Қордың қаржылық есеп-қисабы ресми тұрғыда жүйелі түрде Қордың сайтына орналастырылып, БАҚ-да жарияланатын болады және Акционерге ұсынылатын болады.
Үшіншіден, заңнамаға сәйкес, Қор активтерінің 3%-ы мөлшерінде, көлденең шығындар үшін сақтық қор (резерв) құрылады.
Төртіншіден, Қордың кіріс және шығыс бөліктерін үйлестіру, теңдестіру механизмдері енгізілген. Бұл дегеніңіз, медициналық қызмет көлемі жиналған қаражатты есептей отырып, сатып алынады деген сөз.
Қор активтерінің сақталуы мынадай іс-әрекеттер арқылы қамтамасыз етіледі:
1) Қор қызметін қаржылық тұрақтылықты қамтамасыз ететін нормалар мен лимиттер орнату арқылы реттеу;
2) ҚР Ұлттық Банкі арқылы инвестициялық қызметті жүзеге асыру;
3) ҚР Ұлттық Банкіндегі Қор активтерін инвестициялық басқару жөніндегі барлық операцияларды есепке алу;
4) Қордың өз қаражаты мен активтерінің бөлек есебін жүргізу;
5) Жыл сайын тәуелсіз аудит жүргізу;
6) Бухгалтерлік есеп және қаржылық есептілік туралы заңнамамен белгіленген тәртіпте, жүйелі түрде қаржылық есеп-қисап ұсыну;
7) Қор активтерін инвестициялау үшін қаржы құралдарының тізбесін анықтау.
3. МӘМС енгізу медицина қызметкерлерін ақшалай «ынталандыру» мәселесін шешуге септігін тигізе ме?
Азаматтар, жарналарын аударған кезде-ақ, өзінің (алда болуы мүмкін) ауруханаға жату орнын немесе емханаға қаралу шығындарын өздері төлейді. Осыған байланысты, жүйенің қатысушылары МӘМС жүйесі белгілеген жарналардан басқа, қосымша ақы төлемеулері тиіс.
Сондықтан, сақтандыру медицинасы дами келе, бірте-бірте медициналық көмекке бейресми ақы төлеу проблемасы өзектілігін жояды.
Медицина қызметкерлерінің ар-намыс кодексінде, пациентпен қарым-қатынаста медицина қызметкерлері оларды қаржылай не басқалай бопсалау фактілеріне жол бермеулері тиіс, өз әріптестері тарапынан мұндай әрекеттердің болмауына күш салулары тиіс. Қор медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау субьектілерінде болу арқылы қызметті сатып алу келісімшартының талаптарының орындалуына мониторинг жүргізуге құқылы болады.
Және, «бейресми ақшалай ынталандыра» отырып, азамат та жауап беретінін есте сақтағаны дұрыс, сондықтан бұл мәселеде, өмірдің басқа салаларындағы секілді, азаматтық ұстанымын көрсетуі керек.
4. Мен үш баланың анасымын, ажырасқанмын, ресми түрде жұмыс істемеймін, алимент алмаймын, қосымша табыстар болып тұрады. МӘМС қалай төлеймін?
Біріншіден, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына Сіздің балаларыңыз үшін, олар 18 жасқа жеткенге дейін, мемлекет қаржы аударып отырады.
Екіншіден, егер Сіз жұмыс істемесеңіз және 3 жасқа дейінгі баланы күтумен айналыссаңыз, онда Сіз үшін де мемлекет сол кезеңге міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне жарналарды төлейді.
Басқа жағдайларда, медициналық көмек алу мүмкіндігін сақтап қалу үшін Сізге:
а) тұрғылықты жеріңіз бойынша жұмыспен қамту орталығына хабарласуыңыз қажет, ол жерде сіздің біліктілігіңіз бен жұмыс тәжірибеңізге сәйкес жұмысқа орналасуға болатын мүмкіндіктерді ұсынады. Егер ұсынылған жұмыстарға баруға келіскіңіз келмесе, онда Сіз жұмыссыз деген мәртебе аласыз және бұл жағдайда мемлекет, белгіленген уақыт ішінде, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына Сіз үшін аударымдар жасауды өз мойнына алады.
б) тағы бір нұсқа, Сіз салық органдарында жеке кәсіпкер ретінде тіркеліп, 2 ТАЖ-дан (ең төменгі айлық жалақыдан) 5 % (пайыз)мөлшерінде өз бетіңізше жарна төлей аласыз;
в) егер Сізге алдындағы бұл екі нұсқада ұнамаса, онда Сіз 1 ТАЖ-дан (ең төменгі айлық жалақыдан) 5 % (пайыз) мөлшеріндеекінші деңгейдегі банктер арқылы өз бетіңізше қаржы аудара аласыз.
5. Айтыңызшы, ҚР барлық аумағы бойынша сақтандырылған азаматтарға, мысалы, іссапармен келгендерге, демалыстағы адамдарға медициналық қызметтер көрсетіле ме? Әлде тек тіркелген тұрғылықты жері бойынша ғана медициналық қызмет көрсетіле ме?
Егер өз емханаңызға тіркелген болсаңыз, Қазақстан Республикасының барлық аумағында міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтер ұсынылады.
Егер сіз Қазақстан аумағында іс-сапарға немесе еңбек демалысына байланысты жүрсеңіз кез-келген мемлекеттік емханадан немесе ауруханадан тегін көрсетілетін шұғыл медициналық көмек ала аласыз. Ал, одан әрі жоспарлы емді тіркелген жеріңіз бойынша өз емханаңыздан аласыз.
Егер сіз іс-сапарға немесе демалысқа байланысты шетелде жүрген болсаңыз, сол елдің аумағында жүрген уақыт аралығына, сол мемлекетте қолданылатын ерікті медициналық сақтандыру полисін сатып алуға тиіссіз. ҚР Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті өзге елдер аумағында қолданылмайды.
6. Азаматтар сақтандыру жүйесіне қосылу үшін не істеуі керек?
Ең алдымен, тіркелу науқаны аясында әр азамат тұрғылықты жері бойынша емханаға тіркелуі керек. Содан кейін сол емханада тиісті медициналық көмек түрлерін ала алады. Бұл учаскелік дәрігерді үйге шақыру үшін де өте ыңғайлы. Немесе өз қаласының аумағындағы басқа емхананы таңдауына да болады. Бірақ, бұл жағдайда сіз дәрігерді және бала патронажын үйге шақыра алмайтыныңызға келісім беруіңіз керек.
Тіркелуді емханаға барып, сондай-ақ электронды үкімет порталы egov.kz. арқылы да онлайн режимінде жүзеге асыруға болады. Емханаға тіркелу үшін жеке куәлігіңізді көрсетесіз және еркін формада өтініш жазасыз.
Оған қоса, емхана немесе egov.kz порталы арқылы өзіңіздің қай санатқа жататыныңызды анықтап алғаныңыз жөн: жеңілдігі бар санаттағы азаматтар, жұмыскер, жеке кәсіпкер немесе халықтың экономикалық белсенділігі төмен бөлігі сынды санаттар бар. Сақтандыру бойынша төлем мөлшері мен тәртібі осыған байланысты.
7. Маусымдық жұмыстардағы немесе тұрақты жұмысы жоқ азаматтардың, еңбек мигранттарының табыстары қалай есептеледі?
Азамат жұмыс жасаған кезеңінде өзінің табысынан аударым жасап отырады,ал жұмыс болмаған кезде:
-ТАЖ-ның(төменгі айлық жалақының) 5% мөлшерінде өз бетінше жарна аударады,
- не тұрғылықты жері бойынша Жұмыспен қамту орталығына жұмыссыз ретінде тіркелуі тиіс. Бұл жағдайда оның орнына мемлекет жарна аударады.
8. ҚР-да жұмыс істейтін шетелдіктер, еңбек мигранттары медициналық көмекпен қамтамасыз етіле ме?
«Міндетті медициналық сақтандыру туралы» Қазақстан Республикасы Заңының 2-бабы 2-тармағына сәйкес, Қазақстан Республикасының аумағында тұратын шетелдіктер және азаматтығы жоқ адамдар, сондай-ақ оралмандар, егер қолданыстағы заңмен басқаша көзделмесе, міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде Қазақстан Республикасының азаматтарымен бірдей құқықтарды пайдаланады және жауап береді. Еңбек мигранттарына медициналық көмек мемлекетаралық келісімдер шеңберінде көрсетіледі. Мысалы, Еуразиялық кеңістіктің бес елінің (Ресей, Қазақстан, Қырғызстан, Армения және Беларусь) аумағында шұғыл және кезек күттірмейтін медициналық көмек қайтарымсыз негізде көрсетіледі. Егер мұндай келісімдер болмаса, онда еңбек мигранттарыерікті медициналық қызмет аясында көмек алады, ал айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулар кезінде тегін медициналық көмек алады.
9. Жұмыссыздарға, өзін-өзі нәтижесіз жұмыспен қамтылғандар және елдің экономикалық белсенді емес тұрғындарының басқа да санаттарымедициналық көмекпен қалай қамтамасыз етіледі? Елімізде олардың саны қанша?
Бұл санаттағы азаматтар 2020 жылға дейін медициналық көмектің жоспарлы стационарлық емнен басқа, медициналық көмек пакетінің барлық түріналады.
Сонымен қатар, бұл санаттағыларға мынадай мүмкіндіктер берілмек:
а) олар тұрғылықты жері бойынша Еңбекпен қамту орталығына хабарласып, өз біліктілігіне және жұмыс тәжірибесіне қарай жұмысқа орналаса алады. Егер оның реті келмесе жұмыссыз мәртебесін алады, бұл жағдайда ӘМСҚ жарна төлеу міндетін мемлекет өз мойнына алады.
б) салық органдарына барып, жеке кәсіпкер ретінде тіркеледі және 2 ТАЖ-ның(төменгі айлық жалақының) 5% мөлшерінде өз бетінше жарна аударады.
в) екінші деңгейлі банктер арқылы ТАЖ-ның(төменгі айлық жалақының) 5% мөлшерінде Қорға өз бетінше жарна аударады.
10. МӘМС кезінде төлеуші қайтыс болған жағдайда жиналған қаражатты туыстарына беру қарастырылған ба?
Жоқ, қарастырылмаған, әлеуметтік медициналық сақтандыру жинақтаушы жүйе болып табылмайды. Әрбір төлеушінің жарналарының сомасына қарамастан, тұрғын халықтың барлық санаты медициналық қызметтерге біркелкі қол жеткізе алады.
11. МӘМС шеңберінде Адамның иммун тапшылығы вирусыинфекциясына (ВИЧ)қатысты: механизмі қандай, сақтандыру,қаржыландыру және т.б. тізбесіне кіреді ме (қаншалықты дәрежеде)?
Әлеуметтік мәні бар аурулардың тізіміне кіретіндіктен, адамның иммун тапшылығы инфекциясына байланысты көрсетілетін медициналық қызметтердің шығынын өтеу тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде ұсынылады.Сақтандыру пакетінің кеңеюіне қарай адамның иммун тапшылығы инфекциясына байланысты көрсетілетін медициналық қызметтер әлеуметтік медициналық сақтандыру пакеті арқылы көрсетілетін болады.
12. Айтыңызшы, балалар неше жасына дейін ММС жүйесіне төленетін жарналардан босатылған?
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жарна төлеуден балалар (18 жасқа дейін), орта, кәсіптік және техникалық, ортадан кейінгі, жоғарғы білім, сондай-ақ, ЖОО кейінгі білім беру мекемелерінде оқып жатқан студенттер, және орта, кәсіптік және техникалық, ортадан кейінгі, жоғарғы білім беру, сондай-ақ, ЖОО кейінгі білім беру мекемелерін бітіргендер күнтізбе бойынша үш айға дейін босатылады.
13. МӘМ сақтандыруда санаторийлік-курорттық ем алу қарастырылған ба?
Жоқ, санаторийлік-курорттық ем қарастырылмаған. Бірақ, әлеуметтік медициналық сақтандыру шеңберінде, сақтандыру қаражаты есебінен бірқатар аурулар (инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология) бойынша оңалту көмегініңаясын кеңейту болжануда.
14. Қазақстанның медициналық сақтандыру қорымен аумақтық белгісі бойынша шарт жасаған медициналық ұйымдар туралы қайдан білуге болады?
Медициналық сақтандыру қорының ресми сайтында Қормен келісімшарт жасаған медициналық ұйымдардың тізбесі орналастырылатын болады, сондай-ақ осыған қатысты мәліметтерді Қордың ақпараттық қызметтері арқылы алуға болады.
Жалпы, КТМКК және МӘМС аясында тұрғындарға медициналық көмек көрсетуге қатысқан медициналық ұйымдардың тізімін облыстық және қалалық денсаулық сақтау басқармаларының сайтынан да таба аласыздар.
15. МӘСҚ-мен шартқа отырмаған коммерциялық клиникалардың дәрігері жазып берген дәрілік заттарға жұмсалған шығыстарды МӘСҚ өтей алады ма?
Қор мен клиника арасында шарт жасалған жағдайда ғана, коммерциялық клиникалардың дәрігері жазып берген дәрілік заттар Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры арқылы өтеледі.
Міндетті сақтандыру жүйесінде емханалық-амбулаториялық көмек көрсеткен кезде уәкілетті орган бекіткен, белгілі бір ауруларға шалдыққан азаматтарға тегін немесе жеңілдікпен берілетін дәрілер тізімі бойынша дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету көзделген.
16. Емханаларда ұйымдастырушылық техникалар жетіспейді, ал қолданыста бары ескірген, сондықтан дәріге рецепті немесе қан талдауына (анализге) жолдаманы 40 минуттай тосуға тура келеді (№6 емханада осындай жағдай). Оған қоса қабылдау кестесі сақталмайды. Сонымен қатар медициналық персонал екі қайтара– қағаз арқылы және электронды түрдеесеп жүргізуге мәжбүр. Нәтижесінде, арнаулы мамандарға жолдама алу үшін алдымен терапевт кабинетінің жанында жарты күн тұру керек, одан кейін УДЗ немесе басқа да тексерулерге жолдама алу үшін тағы 2-3 апта күтуге тура келеді. Осындай жағдайларда, ақылы дәрігерге қаражаты жоқ науқастар алтын уақыттарын жоғалтады, ауру келесі кезеңге көшеді. Бұл проблема медициналық сақтандыруға көшкен кезде шешіледі ме? Қалай шешіледі?
Біріншіден, әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі жағдайында, медициналық қызметтерді көрсетуге арналған конкурсқа жұмыскерлерінің саны, техникалық жарақтандырылуы және медициналық көмек ұйымының құрылымы белгіленген төменгі талаптарға (стандарттарға) сәйкес келетін медициналық ұйымдар ғана қатыса алады.
Екіншіден, конкурста тек сапалы медициналық қызмет көрсете алатын ұйымдар ғана жеңе алады.
Ал ауылдық денсаулық сақтау ұйымдарына қатысты айтар болсақ, онда оларға жалғыз қызметтерді жеткізушіретінде, Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры ұсынылатын медициналық көмектің сапасын жыл сайын арттыруталаптарын қояды.
Үшіншіден, 2018 жылдан бастап ауруханалар мен емханаларда техникалық қайта жабдықтау мүмкіндігі пайда болады, өйткені осы жылдан бастап Қор амортизациялық аударымдарға қаражат бөледі.
Төртіншіден, қолданыстағы ақпараттық жүйе бүгінгі таңда E-GOV арқылы, медициналық ұйымдардың өз порталдары арқылы қабылдауға жазылуға мүмкіндік береді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі енгізілерде барлық ұйымд